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阜宁医保——33问答

04-17 17:55  阅读:2239

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一、参加医疗保险有什么好处?

答:城乡居民医疗保险带有一定强制性,筹资方式是以居民个人缴费为主,政府适当补助为辅。参加医疗保险,能有效地为患病家庭减轻经济负担,这是最直接最实在的好处;参保后,让患者可以更安心接受治疗。医疗保险参保门槛低,城乡居民身体不分好差、年龄不分大小,都可以参加。

二、哪些人员应该参加城乡居民医疗保险?

:具有本县户籍且未参加城镇职工基本医疗保险的人员;在本县取得居住证的人员;本县辖区内各级各类教学教育机构在校学生及托幼儿童。

三、哪些人员可以参加城镇职工医疗保险?

答:本县行政区域的国家机关、事业单位、社会团体、城镇各类企业、民办非企业单位、个体工商户等(以下简称用人单位),应当依法参加统账结合的职工基本医疗保险。用人单位的在职职工、个体工商户雇工和符合国家、省、市、县文件规定的退休人员(以下简称参保人员),应当依法参加统账结合的职工基本医疗保险。灵活就业等人员可以参加职工基本医疗保险。参加城乡居民基本医疗保险的人员可以转入职工基本医疗保险。部、省属和外地驻阜单位按照属地管理原则参加本县职工基本医疗保险。在本县办理就业登记的外籍人员和港、澳、台人员,可以参加职工基本医疗保险。

四、哪些人可以得到医疗救助?

答:(1)最低生活保障家庭成员;(2)特困供养人员;(3)具有当地户籍的临时救助对象中的大重病患者;(4)享受民政部门定期定量生活补助费的20世纪60年代精减退职职工;(5)重点优抚对象;(6)孤儿;(7)县总工会核定的特困职工;(8)二级以上重度残疾人(不含聋哑人);(9)建档立卡户。

五、定点医院哪些行为属欺诈骗保行为?

:(1)虚构医药服务,伪造医疗文书和票据,骗取医疗保障基金的;(2) 为参保人员提供虚假发票的;(3) 将应由个人负担的医疗费用记入医疗保障基金支付范围的;(4) 为不属于医疗保障范围的人员办理医疗保障待遇的;(5) 为非定点医药机构提供刷卡记账服务的;(6) 挂名住院的;(7) 串换药品、耗材、物品、诊疗项目等骗取医疗保障基金支出的;(8) 定点医疗机构及其工作人员的其他欺诈骗保行为。

六、定点药店哪些行为属欺诈骗保行为?

答:(1)盗刷医疗保障身份凭证(社会保障卡),为参保人员套取现金或购买营养保健品、化妆品、生活用品等非医疗物品的;(2)为参保人员串换药品、耗材、物品等骗取医疗保障基金支出的;(3)为非定点医药机构提供刷卡记账服务的;(4)为参保人员虚开发票、提供虚假发票的;(5) 定点零售药店及其工作人员其他欺诈骗保行为。

七、参保人员哪些行为属欺诈骗保行为?

答:(1) 伪造假医疗服务票据,骗取医疗保障基金的;(2) 将本人的医疗保障凭证转借他人就医或持他人医疗保障凭证冒名就医的;(3) 非法使用医疗保障身份凭证,套取药品耗材等,倒买倒卖非法牟利的;(4) 涉及参保人员的其他欺诈骗保行为。

八、医保经办机构哪些行为属欺诈骗保行为?

答:(1)为不属于医疗保障范围的人员办理医疗保障待遇手续的;(2)违反规定支付医疗保障费用的;(3) 涉及经办机构工作人员的其他欺诈骗保行为。

九、我县医保工作的目标是什么?打击欺诈骗保举报奖励办公室在哪?举报电话是什么?举报案件受理办理有什么时限?

答:我县医保工作突出惠民导向,坚持“公平正义,躬身为民”的理念,致力实现“公平医保、亲和医保、满意医保”的目标。我县打击欺诈骗保举报奖励办公室设在县医疗保障局(上海路158号),举报电话0515-87386809。(1)医疗保障部门对符合受理范围的举报案件,应在接到举报后15个工作日内提出是否立案调查的意见。(2)对不属于受理范围的实名举报案件,应自接到举报后15个工作日内告知举报人不予受理的意见,并说明原因。(3)对属于受理范围的举报案件,医疗保障部门应当自受理之日起30个工作日内办理完毕。(4)情况复杂的,经单位负责人批准后,可以延长至3个月内办结。特别重大案件,经单位集体研究后,可以适当延长,但原则上不超过6个月。

十、举报欺诈骗保有什么奖励?

:对举报内容经查实涉及的欺诈骗保金额,按以下三档比例给予奖励,奖励额度最高不超过10万元。第一档,对举报查实欺诈骗保金额在5万元以下的,按照查实金额的5%给予奖励。第二档,对举报查实欺诈骗保金额在5-15万元的,按照查实金额的4%给予奖励。第三档,对举报查实欺诈骗保金额在15万元以上的,按照查实金额的3%给予奖励。各档次奖励额度低于上一档次最高奖励额度的按上一档次最高奖励额度执行。举报人为定点医药机构内部人员、原内部人员或竞争机构及其工作人员,并提供可靠线索的提高奖励比例1%。举报欺诈骗保行为不涉及货值金额或者罚没款金额,但举报内容经查证属实的,给子200元的奖励。

十一、城乡居民险住院起付线怎么算的?

答:在镇(街道)医疗机构的为200元/次;在一级医疗机构的为300元/次,在二级医疗机构或参保地三级县级医疗机构的为500元/次,在三级医疗机构的为700元/次。由基层向上级转诊的,仅需负担起付标准的差额费用;由上级向基层转诊的,不再负担基层的起付标准费用。转市外的为1000元/次。

十二、参加城乡居民险住院期间的材料费怎么报销的?

答:特殊医用材料费合并纳入住院费用补偿。特殊医用材料与诊疗项目关联,参保居民住院治疗发生的诊疗项目为甲类、乙类的,所使用的特殊医用材料费用年度累计纳入补偿最高限额,按一档缴费的为5万元,二档缴费的为3万元;诊疗项目为丙类的,由个人负担。

十三、城镇职工医疗保险如何筹集?

答:用人单位缴纳的职工基本医疗保险、大额补充医疗保险和公务员医疗补助费用,按月由地税部门征收。灵活就业等人员按规定时间到指定地点缴纳下年度的医疗保险费。灵活就业人员应于每年十二月底前一次性缴纳当年下半年及下年度上半年的基本医疗保险费。灵活就业人员在办理新参保手续时,应一次性缴纳本结算年度的全部基本医疗保险费。

十四、用人单位或个人未按规定缴纳医疗保险费会有什么影响?

答:用人单位或个人未按规定缴纳医疗保险费的,从次月起暂停享受医疗保险待遇,暂停期间所发生的医疗费用由用人单位或个人承担。续保时,应缴未缴期间的医疗保险费由用人单位或个人按规定标准补缴。用人单位和参保人员中断或未足额缴费,超过6个月以上的,在按规定补缴后,视同首次参保,执行统筹待遇挂钩政策,缴费年限合并计算。

十五、职工医疗保险待遇挂钩期及医疗费用限额是多少?

答:城镇职工住院医疗费用限额与连续参保缴费时间挂钩。连续参保缴费不满6个月的,医疗保险基金不予补偿;满6个月不满1年的,年度医疗费用限额为3万元;满1年不满2年的,年度医疗费用限额为5万元;2年以上的,享受正常的基本医疗保险和大额补充医疗保险待遇。

十六、职工医疗保险个人门诊账户如何划拨?

答:职工基本医疗保险建立参保人员个人医疗账户。个人医疗账户基金主要用于支付参保人员的门诊医疗费用。个人医疗账户根据参保人员的年龄确定不同的划入比例:35周岁及其以下者,按本人缴费工资的3%划入;36周岁至45周岁者,按本人缴费工资的4%划入;46周岁及其以上者,按本人缴费工资的5%划入;退休人员按本人上年度退休金的6%划入。

十七、城乡居民医疗保险转城镇职工医疗保险的规定?

答:参加城乡居民基本医疗保险人员要求转入城镇职工基本医疗保险的,应补缴其参加城镇居民基本医疗保险与职工基本医疗保险费差额,其城镇居民基本医疗保险缴费年限,合并计入职工基本医疗保险缴费年限,执行职工医疗保险待遇挂钩政策。新转入职工基本医疗保险参保人员6个月内发生的住院医疗费用,且在居民医疗保险缴费年度内,仍由居民医疗保险补偿。

十八、参保人员工作流动时,城镇职工医疗保险如何续接转移?

答:参保人员工作流动时,原则上应与城镇基本养老保险关系转移续接手续同时办理,医疗保险个人医疗账户余额实行清算转移,实际缴费年限接续计算。流动就业人员在3个月内按规定办理转移接续医疗保险关系并连续缴费的,转入地应视为连续参保,并按有关规定保证转移人员及时享受医疗保险待遇。

十九、退休人员医疗保险待遇享受的条件是什么?

答:到达退休年龄的城镇职工基本医疗保险参保人员,退休前处于连续参保状态,且累计缴费年限男满25年,女满20年,退休后不再缴纳医疗保险费,享受退休人员医疗保险待遇。办理退休手续并享受养老保险待遇,但未达到以上规定的参保人员应予补缴。未参保或中断参保的,应予补缴1997年以来的医疗保险费续接缴费年限,补缴后仍不足最低缴费年限或实际缴费年限的,都应予补足。1997年以来未参保或中断参保的,最低缴费年限或实际缴费年限不足的,按办理补缴手续时当地上年度在岗职工社会平均工资和缴费比例以及需要补缴的年限予以补足。补缴最低缴费年限不足部分不划个人账户。

二十、如何申领、使用、补换社会保障卡?

答:社会保障卡的初次申领,以及补卡、换卡,均需要参保人持二代身份证到上海路459号县农商行银行一楼大厅办理。

二十一、哪些人可以办理异地就医备案?

答:城镇职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险参保人员中,有下列情形之一的均可申请办理异地就医联网结算。(1)异地安置退休人员:指退休后在异地定居并且户籍迁入定居地的人员。(2)异地长期居住人员:指在异地居住生活超过六个月以上且符合参保地规定的人员。(3)常驻异地工作人员:指用人单位派驻异地工作、学习超过六个月以上且符合参保地规定的人员。(4)异地转诊转院人员,因疾病诊断或治疗需要,受本地技术和设备条件限制,经县内有转诊资格的医疗机构诊断不宜在本地治疗、需要转统筹区以外定点医疗机构的人员。(5)退二线的人员,男55周岁,女53周岁,长期居住在外地,有当地居住证的人员。

二十二、办理异地就医备案需要什么手续?办理后还要到就医地办理相关手续吗?

答:(一)长居异地备案申请材料:(1)异地居住证或本人异地房产证,单位派驻外地人员需派驻证明(工作学习连续在6个月以上);

2)社会保障卡;(3)委托代办需提供代办人身份证;(4)填写异地就医登记备案表。符合条件的参保人员也可通过盐人社网站或阜宁医保微信公众号直接办理,无需来到医保大厅办理。

(二)转外就医备案申请材料:(1)县级医院出具的转诊意见书;

2)社会保障卡;(3)委托代办需提供代办人身份证。转诊人员在县人民医院、县中医院、县三院办妥转诊意见书后可在医院直接办理转外就医备案,无需来到医保大厅办理

二十三、参保人异地就医门诊是否能刷卡?如何查询备案登记信息以及就医定点医院是否联网? 

答:参保人经过备案后省内异地就医时门诊可直接刷卡结算,参保人员登录社会保险网上查询系统 ( http://si.12333.gov.cn.)可以查询。

二十四、参保人未按规定登记备案的,在异地发生了费用可以报销吗?如果是急诊怎么办?

答:参保人员如果未办理备案手续,如是在异地发生的急诊抢救的,应在出院前向参保地经办机构备案,经审核符合急诊抢救标准的直接刷卡结算,待遇标准同参保地待遇标准;未按规定登记备案的,视为非正常转诊转院,按相关待遇规定给予报销。

二十五、转诊异地就医还需要转往其他医院怎么办?

答:转诊人员在异地就医期间,因病情需要再次转往他院就医的,只需拨打0515-87386716调整医院即可。

二十六、办理异地就医备案后,又需要回参保地住院怎么办?

答:转诊转院人员办理了异地就医登记备案后,需回参保地看病就医,无需办理手续,医保报销政策按参保地相关规定执行。自办理异地就医登记起6个月以上的驻外人员返回阜宁,需要回阜宁长期居住的,如想办理注销,到县医保中心现场办理即可。注销后立即生效,在参保地即可刷卡就医。

二十七、异地就医人员已经备案了如果信息变更怎么办?

答:已完成异地就医备案的人员,若异地居住城市发生变更,应向参保地经办机构申请注销之前办理的异地就医备案信息,经办人员对参保人员重新申请的信息再次审核确认后重新上传江苏省异地就医平台。

二十八、入院登记必须在备案有效期内吗? 

答:(1)转诊转院人员因同一类疾病在同一就医地直接联网刷卡结算,转诊转院有效期为备案当年自然年度内有效。(2)备案有效期内办理入院手续的,无论本次出院日期是否超出备案有效期,均属于有效备案。(3)备案有效期满再次转诊转院就医的,需要重新办理转诊转院手续备案登记。(4)退休异地安置、异地长期居住不设有效期。(5)常驻异地工作人员以单位材料为准。未在备案有效期内发生的医疗费用按非转诊转院报销。

二十九、跨省异地就医按什么比例报销?

答:跨省异地就医直接结算比例的主要政策是“就医地目录,参保地政策、就医地管理”。就医地目录就是参保人员跨省就医原则上执行就医地的支付范围,包括基本医疗保险的药品目录、诊疗项目和服务设施标准。参保地政策就是参保人员跨省异地就医原则上执行参保地的支付政策,这些支付政策包括医保基金的起付线、支付比例和最高支付限额等等。就医地管理指参保人员跨省异地就医时,就医地经办机构为异地就医人员提供和本地参保人员相同的服务和管理,包括咨询服务、医疗信息记录、医疗行为监控、医疗费用审核等。

三十、医疗救助方式和救助标准是什么?

:(1)资助参保。对重点医疗救助对象参加城乡居民基本医疗保险个人缴费部分由县财政给予全额资助;(2)门诊医疗救助。在年度最高限额500元内按40%比例给予救助;(3)住院医疗救助。在县内定点医疗机构发生的政策范围内住院费用,对经基本医疗保险、城乡居民大病保险及其他补充医疗保险报销后的个人负担部分,在年度最高限额内按70%的比例给予救助,医疗费用补助的年度最高限额为基本医疗保险封顶线的50%。对确需到上级医疗机构或跨县域异地医院就诊的医疗救助对象,按规定履行转诊或备案手续。对履行转诊或备案手续的医疗救助对象,按70%的比例进行救助;对不履行转诊或备案手续的医疗救助对象,按30%的比例进行救助。

三十一、职工险哪些病是门诊慢性病?报销多少?

答:患有高血压病(高危以上);冠心病;扩张型心肌病;支气管哮喘;肺气肿;慢性肺源性心脏病;慢性阻塞性肺病;特发性肺纤维化;溃疡性结肠炎;慢性肾小球肾炎;糖尿病;甲状腺功能亢进或减退症;银屑病;阿尔茨海默氏症;癫痫;视网膜变性;结核病;艾滋病的参保人员用于该病种治疗的门诊医疗费用,个人医疗账户用完后,先负担300元,结报比例为70%,年最高支付限额分别为在职人员1200元,退休人员1800元。 慢性病按上述标准补偿后仍有门诊医疗费用的,再按普通疾病门诊费用予以补偿。普通疾病门诊费用报销按年度内在医疗保险定点医疗机构发生的符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目和服务设施范围的门诊医疗费用,当年个人医疗账户基金用完后,再自付500元(城镇低保、特困、重残人员实行0起付线),对起付线以上至2500元的部分,属于全部配备、使用和零差率销售基本药物的基层医疗机构的费用补偿65%,属于其他医疗机构的费用补偿50%。起付线以下和门诊统筹基金补偿以外的需由个人承担的部分,可用个人医疗账户历年余额支付。

三十二、如何申请使用医保特药

答:(1)首次使用需携带社会保障卡、相关医疗文书(基因检测、病历诊断、影像报告、门诊病历、出院小结)和个人近期1寸照片等相关资料,到特药责任医师处开具《江苏省医疗保险特药使用申请表》、然后携申请表及相关资料向参保地医保经办机构(医保中心)提出申请,医保经办机构按规定进行资格审核,符合条件的发给《江苏省医疗保险特药待遇证》。(2)特药使用一定疗程后,须经责任医师“用药评估”,填写《江苏省医疗保险特药使用评估表》,病情变化或用药疗效不明显的需调整用药、剂量或停用。复评时间周期因药而异,祥见审核表备注。

三十三、特药如何购药?长期居住市外如何办理特药申领?

答:患者携带社会保障卡、《申请表》、《待遇证》、医师处方到特药定点药店直接刷卡结算。跨市长期驻外的参保患者,经当地特药责任医师评估符合特药待遇准入条件并提供《评估表》、《申请表》等材料,由参保地医疗经办机构(医保中心)审核准入,发给《待遇证》,可在居住地特药定点药店购药,费用由参保地医保经办机构按我市特药医保结算价和规定比例报销。外市定点医院、责任医师、定点药店可向当地医保中心索取。


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